PET-CT 검사 비용 의료보험 비급여 급여기준

PET-CT 검사는 암을 비롯한 다양한 질환의 진단과 치료 효과를 평가하는 데 중요한 역할을 합니다. 그러나 검사 비용이 높아 환자들에게 큰 부담이 되곤하죠. 이에 따라 PET-CT 검사의 건강보험 급여 기준을 정확히 이해하고, 혜택을 최대한 활용하는 것이 중요한데요. 오늘은 PET-CT 검사 비용 의료보험 비급여 급여기준 포스팅을 해보겠습니다.

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PET-CT 검사란?

PET-CT 검사는 양전자 방출 단층촬영(Positron Emission Tomography-Computed Tomography)이라는 첨단 영상 의학 검사입니다. 이 검사는 두 가지 기술인 PET와 CT를 결합하여 각각의 장점을 최대한 활용해 신체 내부의 기능적 및 해부학적 정보를 동시에 제공합니다.

PET은 대사 활동을, CT는 해부학적 구조를 보여주는데, 이 두 가지 정보를 결합하면 종양의 위치, 크기, 모양 등을 정확하게 파악할 수 있습니다. 이는 암 진단, 치료 계획 수립, 치료 효과 평가 등에 매우 유용합니다.

PET-CT 검사 비용

PET-CT 검사 비용은 촬영 부위에 따라 가격이 달라질 수 있습니다. 또, 산정특례 제도가 적용될 시 본인부담률이 5%입니다.

전신 PET-CT 검사를 기준으로 최소 110만원에서 최대 170만원 수준이며, 평균 136만원의 검사 비용이 청구됩니다.

PET-CT 의료보험 비급여 급여기준

PET-CT는 특정 질환에 대해서만 의료보험 건강보험 혜택을 받을 수 있습니다. 일반 CT나 MRI에 비해서 급여 기준이 까다로운 편인데요. 다음은 이해하기 쉽게 정리한 비급여/급여기준입니다.

1. 건강보험 적용 질환

다음 질환의 경우에 건강보험 적용을 받을 수 있습니다:

암 (갑상선암, 간세포암 포함)
뇌혈관 질환
심장 질환
희귀 질환
중증 난치성 질환
결핵 (잠복결핵 제외)

2. 건강보험 적용 세부 기준

고형종양, 악성림프종, 형질세포종:
- 진단 과정: 암으로 진단된 경우나 다른 영상 검사에서 암이 의심되어 병기 설정이 필요한 경우.
- 치료 중 효과 판정: 치료 중 반응을 평가하여 치료 방침을 결정할 때.
- 병기 재설정: 치료 후 잔여 병소 확인이나 재발이 의심될 때.
갑상선암:
- 병기 설정: 예후가 나쁜 세포형이거나 전이가 의심되는 경우.
- 재발 판정: 혈중 thyroglobulin이 높고 재발이 의심될 때.
간세포암:
- 병기 설정: 간이식술이나 간절제술을 위해 간 외 전이를 확인할 때.
- 재발 판정: 간 외 재발이 의심될 때.
방사선치료 계획: 방사선 치료 계획 수립 시.
허혈성 심질환: 치료 전, 치료 후 각각 1회.
부분적 뇌전증: 수술 전, 수술 후 각각 1회.
위암:
- 선행검사 후 병기 설정 시 특정 조건을 만족할 때.
- 치료 중 새로운 병변에 대한 판단이 불분명하거나 CT/MRI 촬영이 불가능한 경우.
유방암:
- 진단 후 병기 설정 시 특정 조건을 만족할 때.
- 치료 중 새로운 원격 전이가 의심되거나 CT/MRI 촬영이 불가능한 경우.

3. 건강보험 미적용 질환

1, 2번에 해당하지 않는 질환의 경우 임상적 필요성이 인정되면 촬영은 가능하지만, 비용은 전액 본인이 부담해야 합니다.

PET-CT 급여 고시

F-18 FDG 양전자방출단층촬영(F-18 FDG-PET)은 다음과 같이 요양급여함.

1.「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」[별표3] 중증질환자 산정특례 대상의 구분 1~3, [별표 4] 희귀질환자 산정특례 대상, [별표 4의2] 중증난치질환자 산정특례 대상, [별표5] 시행령 별표2 제3호 가목 3)에 따른 결핵 질환의 적용 범위로 분류된 질환범주(암, 뇌혈관, 심장, 희귀, 중증난치, 결핵 질환(잠복결핵감염 제외))의 경우에는 아래의 범위 내에서 요양급여를 인정함. 다만, 상기 분류된 질환의 범주이지만 아래의 적용대상(가, 나)으로 언급되지 아니한 질환의 경우에는 진료내역 등을 고려하여 임상적으로 의학적 필요성이 인정되는 경우 사례별로 인정할 수 있음

아 래 –

가. 고형종양, 악성림프종, 형질세포종
1) 일반원칙 : 각 단계별 다음에 해당되는 경우에 요양급여를 인정함. 다만, 갑상선암, 간세포암의 경우에는 1.가.2). 세부원칙에 의거 요양급여를 인정함
가) 진단과정(병기설정)시
- 조직학적 검사에서 암으로 진단되거나 타 영상검사에서 암일 가능성이 높아 병기설정시 필요하여 시행한 경우
나) 치료 중 효과판정
- 계획된 치료 과정 중 반응을 평가하여 치료방침 변경 여부 결정을 위해 필요하여 시행한 경우
다) 병기 재설정
(1) 치료 후 완치여부 판정

 - 치료완료 후 잔여병소 확인을 위해 필요하여 시행한 경우

(2) 재발판정

 - 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함(재발의 임상적 소견없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함)
2) 세부 원칙
가) 갑상선암
(1) 병기설정

 - 갑상선암으로 진단된 환자 중 예후가 나쁜 세포형(poorly differentiated, Hurthle cell, anaplastic, 유두암의 Diffuse sclerosing variant, Columnar cell variant, Tall cell variant, Solid variant 및 여포암의 Widely invasive type 등)이거나 측경부림프절 전이 또는 타 부위로 전이(원격전이)가 의심되는 경우에 타 영상검사로 결과가 확실하지 아니하여 촬영한 경우 인정함

(2) 재발판정

 - 혈중 thyroglobulin이 높으면서(>2ng/mL), 재발이 의심되는 경우 추가로 할 수 있음
나) 간세포암
(1) 병기설정

 - 간이식술 또는 간절제술 예정인 환자 중 간 이외에 타 부위 전이를 확인하기 위해 시행한 경우

(2) 재발판정

 - 간 외 재발이 의심되는 증상, 증후 등이 확인되어 시행한 경우
3) 방사성치료 계획 시
－ 방사성치료 대상 환자에서 방사성치료 계획 수립을 위해 필요하여 시행한 경우
나. 허혈성 심질환에서 심근의 생존능 평가 : 치료 전, 치료 후 각각 1회로 인정함

부분적 뇌전증 (partial epilepsy) : 수술 전, 수술 후 각각 1회로 인정함

상기 1, 2 이외의 질환인 경우에는 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 실시하되, 양전자방출단층촬영비용(F-18 FDG PET)은 전액 본인이 부담함

기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료시 시행한 양전자방출단층촬영(F-18 FDG-PET)은 급여대상 및 급여 인정기준에 해당되는 경우 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되므로 별도 산정할 수 없음. 다만, 상기 1, 2 이외의 질환인 경우에는 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우에 한하여 실시하되, 양전자방출단층촬영비용(F-18 FDG-PET)은 전액 본인이 부담함

(고시 제 2021-183호, 2021.7.1.시행)
개정사유 : 잠복결핵질환자 산정특례 대상 추가에 따른 자구 수정
[행위] 고시 제2021-183호 – F-18 FDG 양전자방출단층촬영(F-18 FDG-PET)의 급여기준

위암 PET-CT 개별 고시

진단을 위해 시행한 경우 또는 선행검사에 따른 수술 전 병기판정 없이 시행한 경우 인정하지 아니함.

선행검사*를 통한 위암 진단 후 수술 전 병기설정에 따른 인정기준은 다음과 같음.

가. 국소 림프절 전이가 의심되거나 확인(N1)되어 시행한 경우 인정함.
나. 국소 림프절 전이 없이 (T2N0/T3N0/T4N0) 시행한 경우 의사소견서를 참조하여 사례별로 인정함.
다. 원격전이가 의심되어 시행한 경우 인정함.
라. 원격전이가 확인(M1)된 경우 인정하지 아니하나 다만, 절제가 가능한 간전이(Resectable Liver Metastasis)가 확인되어 시행한 경우는 인정함.

치료 중 효과판정 가. 선행검사(CT, MRI)에서 새로운 병변에 대한 판단이 불분명하여 시행한 경우 인정함. 나. 임상적 사유로 CT 혹은 MRI 촬영이 불가능하여 시행한 경우 인정함. 다. 다발성 골전이를 동반한 환자에서 고식적 화학요법 치료(palliative chemotherapy) 중 반응평가로 시행한 경우 인정하지 아니함.

병기 재설정 가. 치료 후 완치여부 판정을 위해 시행한 경우 인정하지 아니함. 나. 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함 (재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함).

방사선치료 계획 시 가. 수술 또는 항암치료 완료 후 방사선치료 계획을 위해 시행한 경우 인정하지 아니함.

선행검사: 상부내시경, Endoscopy, CT (Abdominal±Chest). 병기설정: 병기분류(stage)는 The 8th Edition American Joint Committee on Cancer(AJCC) Staging(I∼Ⅳ) 적용. 완치여부 판정: 치료 완료 즉, 수술 또는 보조치료요법 종결 시점을 말함.

(별첨) 참고
(표 내용 첨부자료 참고)

◈ 건강보험심사평가원 공고 제2020-247호(2020.10.1. 시행)
◈ 개정 사유: 병기설정 및 분류 명확화 위해 관련근거자료 추가명시
[행위] 공고 제 2020-247호 – 위암에 시행하는 F-18 FDG 양전자 방출단층촬영(F-18 FDG-PET)의 적용기준

유방암 PET-CT 개별 고시

진단을 위해 시행한 경우 또는 선행검사*1)에 따른 치료 전 병기판정 없이 시행한 경우 인정하지 아니함.

유방암 진단 후 선행검사를 통한 치료 전 병기설정*2)에 따라 아래와 같이 인정함.
아 래 –
가. stage 0, I, II는 인정하지 아니하되, stage IIb는 아래 하나 이상 해당하는 경우 인정함.
아 래 – 1) 만 40세 이하 유방암 2) HER2(+) 3) 삼중음성 유방암
나. stage III인 경우 다. 원격전이가 의심되어 시행한 경우 인정하나, 확인(M1)된 경우는 인정하지 아니함. 다만, 다발성 골전이가 있는 환자 중 고식적 화학요법 치료(palliative chemotherapy)를 계획하는 경우

치료 중 효과 판정 시는 아래와 같이 인정함.
아 래 –
가. 선행검사에서 새로운 원격전이가 의심되거나 질병의 진행 여부가 불분명하여 시행한 경우 나. 임상적 사유로 CT 혹은 MRI 촬영이 불가능하여 시행한 경우 다. 다발성 골전이가 있는 경우 고식적 화학요법 치료(palliative chemotherapy) 중 반응평가로 시행한 경우

병기 재설정 시는 아래와 같이 인정함.
아 래 –
가. 치료 후 완치 여부 판정*3)을 위해 시행한 경우 인정하지 아니하나, 타 영상검사에서 잔여병소가 의심스러워 확인을 위해 필요하여 시행한 경우 나. 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사 결과*4) 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우(재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함)

*1) 선행검사 : CT, MRI, Bone scan 등
*2) 병기설정: 병기분류(stage)는 The 8th Edition American Joint Committee on Cancer(AJCC) Staging(I∼Ⅳ) 적용.
TNM: Tumor(원발 종양), Lymph Node(림프절), Metastasis(원격전이)
*3) 치료 후 완치여부 판정: 근치적치료 완료 후 즉, 수술, 보조 항암화학요법, 보조면역요법, 방사선치료요법 모두 종결 시점을 말함.
*4) 검사결과 :
세포 및 조직검사로 재발이 확인된 경우
CT, MRI, Bone scan 등에서 재발소견이 의심되는 경우
CT, MRI, Bone scan 등에서 재발소견은 없지만 혈액검사(CA15-3)상 2회 이상 증가 소견을 보이는 경우

(2021.5.1.시행)
주요개정사항 : 치료 전 병기설정 및 치료 중 효과판정 적용범위 확대
[행위] 공고 제 2021-101호 – 유방암에 시행하는 F-18 FDG 양전자방출단층촬영 (F-18 FDG -PET)의 적용기준

PET-CT 검사는 정확한 진단과 치료에 필수적이지만 높은 비용이 큰 부담이 될 수 있습니다. 건강보험 급여 기준을 잘 이해하고 활용하면 비용 부담을 줄일 수 있습니다. 따라서 환자와 의료진 모두 관련 기준을 명확히 숙지하여 최적의 의료 혜택을 받는 것이 중요합니다.